112學年度第1學期免學費申請及「特殊身分」（低收、身障、原住民等）補助申請表
※本申請表所列各項補助係教育部為各高級中等學校學生，減輕家長負擔之關懷措施
學生姓名 | (簽名) | 班級 | 申請日期 | 年 月 日 | ||
學 號 | 身分證字號 | 學生手機 | ||||
學生家長 | (簽名蓋章) | 導 師 | (簽名或蓋章) | |||
第一部分：免學費申請(112學年度)
申請類別（請勾選其一） | 申請條件 | 是否重讀、復學或轉學生 | 原就讀學校 | 是否已請領免學費補助 |
□申請免學費補助 (續填二、基本資料欄) | ※不予查調 | 否 | (金額) □否 | |
(免填以下資料欄) | 已選擇其他學費補助或減免。 ※不予查調 |
第二部分：特殊身份減免申請 (若無，則免填。)
打V | 申請類別 | 身障人士身分證字號 （父或母或法定代理人） | 減 免 標 準 | 檢附證件及申請條件 | 附 註 | ||||
□ | 身心障礙人士子女 | 極重度/重度 | 減收全部學費、雜費、實習實驗費 | ※免繳特殊身分紙本證明文件 由教育部向衛福部全國 社政資訊整合系統查驗 ※統一由教育部向財政部財稅資訊中心查調 家庭年所得在新臺幣 220萬元以下 | 一、依據「身心障礙學生及身心障礙人 士子女就學費用減免辦法」辦理。 二、112學年度第1學期家庭年所得統 一財稅查調採計111年度。 三、因查調家庭所得總額所需，請填列 學生父母或法定代理人之基本資料， 已婚學生則須加填配偶基本資料。 四、若逾系統統一查驗時間或對查驗結 果有疑義者，請檢附父母或法定監護人 之身障手冊影本/學生鑑定證明交由學 校審核或覆核身分資格。 | ||||
□ | 中度 | 符合免學費資格者，另減收十分之七雜費、實習實驗費/不符合免學費資格者，減收十分之七學費、雜費、實習實驗費 | |||||||
□ | 輕度 | 符合免學費資格者，另減收十分之四雜費、實習實驗費/不符合免學費資格者，減收十分之四學費、雜費、實習實驗費 | |||||||
□ | 身心障礙學生 | 極重度/重度 | 減收全部學費、雜費、實習實驗費 | ||||||
□ | 中度 | 符合免學費資格者，另減收十分之七雜費、實習實驗費/不符合免學費資格者，減收十分之七學費、雜費、實習實驗費 | |||||||
□ | 輕度 | 符合免學費資格者，另減收十分之四雜費、實習費/不符合免學費資格者，減收十分之四學費、雜費、實習實驗費 | |||||||
□ | 持鑑定證明 | ||||||||
※本欄為「財稅查調」（法定代理人）所需資料，欲申請身心障礙類補助請務必填寫。 | ※若僅填寫父或母，或註明其中一方非 法定代理人，請提供新式戶口名簿（記 事欄不可省略）等證明文件以供查驗。 | ||||||||
家 戶 狀 況 | 稱 謂 | 姓 名 | 身 分 證 字 號 | 存/歿 | 是否為法定代理人 | ||||
父 | |||||||||
母 | |||||||||
□ | 低收入戶子女 | 減收全部學、雜費、實習實驗費 | ※免繳特殊身分紙本證明文件 由教育部向衛福部全國 社政資訊整合系統查驗 | 一、依據「低收入戶學生及中低收入戶 學生就讀高級中等以上學校學雜費減 免辦法」辦理。 二、若逾系統統一查驗時間或對查驗結 果有疑義者，請檢附直轄市、縣(市) 政府或鄉(鎮、市、區)公所開立之有效 期限內低收入戶/中低收入戶證明文件 交由學校審核或覆核身分資格。 | |||||
□ | 中低收入戶子女 | 符合免學費資格者，另減收十分之六雜費、實習實驗費/不符合免學費資格者，減收十分之六學費、雜費、實習實驗費 | |||||||
□ | 原住民 | 國立學校：補助助學金11,000元 私立學校：補助學費、雜費 伙食費補助10,000元；住宿費2,600元（補助實際住宿者） | ※免繳特殊身分紙本證明文件 由教育部連結電子查驗系統，依當事人戶籍資料作為審查依據。 | 依據「教育部國民及學前教育署補助高級中等以下學校原住民學生助學金及住宿伙食費原則」辦理。 | |||||
□ | 特殊境遇家庭 | 符合免學費資格者，另減收十分之六雜費、實習實驗費/不符合免學費資格者，減收十分之六學費、雜費、實習實驗費 | 直轄市、縣(市)政府或鄉(鎮 、市、區)公所開立之有效期限內特殊境遇家庭身分證明文件，及戶口名簿（包括詳細記事）或3個月內申請之其他戶籍資料證明文件（包括詳細記事）。 | 依據「特殊境遇家庭子女孫子女就讀高 級中等以上學校學雜費減免辦法」辦 理。 | |||||
□ | 經濟弱勢學生 | 就學費用補助(學費以外其他就學所需相關費用)，同一學期以補助1次為限，且不包括已享有政府其他各類就學所需相關費用補助或減免者。(適用於103學年度以後入學之學生) 就讀國立學校：每學期不得超過5,000元 就讀私立學校：每學期不得超過20,000元 | 符合「教育部補助高級中等學校經濟弱勢學生就學費用作業要點」第2點所列7種情況之一者，需檢附相對應之證明文件。 | 依據「高級中等學校經濟弱勢學生就學 費用補助辦法」及「教育部補助高級中 等學校 經濟弱勢學生就學費用作業要 點」辦理。 | |||||
□ | 軍公教遺族、傷殘榮軍子女 | 符合資格者，依相關基準給予全公費、半公費或減免學雜費之優待。 | 1.撫卹令影本 2.戶口名簿影本 3.申請書(可至本署網站法令規章區下載) | 一、依據「教育部主管高級中等學校軍 公教遺族與傷殘榮軍子女就學費用優 待基準及請領規定事項」辦理。 二、如家長為軍公教，另應檢附未請領 子女教育補助之證明。 | |||||
□ | 現役軍人子女 | 減收學費十分之三 | 1.眷補證 2.戶口名簿影本 | 依據「現役軍人子女就讀中等以上學校減免學費辦法」辦理。 | |||||
□ | 兄姊同在本校就讀 | 減免1人(弟妹)家長會費 | 1.戶口名簿影本 2.兄姊學生證影本 | ||||||
清寒優秀學生(新生第1學騎不可申請) | 減免全額學費、雜費 | 1.前一學期成績單 2.清寒證明(可由導師簽發證明) | 1.前一學期學業成績每班前三名 2.前一學期吳小過已上之記錄且體育成績70分以上 | ||||||
★ 請申請同學詳填粗黑框內之基本資料，並於申請項目內勾選申請項目。請於規定期限內繳交，逾期不予辦理。
切 結 書
第一部分：申請免學費(112學年度上下學期)
經確認_________（具領人姓名）本學期並無同時享有政府其他相關學費減免、補助，或與減免、補助學費性質相當之給付，如有違者，願無條件將高級中等學校免學費補助款項繳回教育部，絕無異議，特此聲明。
第二部分：申請特殊身分減免
經確認 （具領人姓名）本學期並無同時享有政府其他相關學費減免、補助，或與減免、補助學費性質相當之給付，如有違者，願無條件將申請低收、中低收入戶或身心障礙類就學費用補助之款項，繳回教育部國民及學前教育署，絕無異議，特此聲明。
另經財政部財政資訊中心查調後，如未符合身心障礙學生及身心障礙人士子女就學費用減免之資格，願無條件將應繳就學費用交給學校，絕無異議，特此聲明。
具領人姓名(學生)：
身分證字號：
立切結書(父、母或法定監護人)：
身分證字號：
電話：
地址：
縣 鄉 村 路 段 號
鎮 里 巷
市 區 鄰 街 弄 樓之
中華民國 年 月 日
